列車事故報告應該是什么樣
普通鐵路福知山線脫軌，107人死亡，562人受傷

盡管日本新干線保持著運行47年無人員傷亡的**記錄，但普通鐵路事故帶給日本人的反思一點也不少。2005年4月25日，由西日本旅客鐵道有限公司營運的，福知山線的M5418列車（7節編成）在一個半徑304米的右轉彎道行駛時。車頭向左翻倒脫軌后，連帶后續4節接連脫軌的嚴重事故。車頭向左翻倒后，沖入線路東側公寓的機械式停車場的墻壁中，導致后續跟進的**節車廂中央和**節尾部相擠壓嚴重變形，后續3節相繼**。事故致107人死亡，562人受傷。這是日本歷史上*嚴重的列車**事故。
調查委員會引入第三方專家，歷時2年展開獨立調查

日本運輸省下設的航空事故調查委員會在2001年10月1日改組為航空、鐵路事故調查委員會（簡稱"事故調"），其主要目的在于防止事故再發生、提高**性、對相關機關提出建議忠告。委員會不追究相關人士的法律責任，往往容易取得事故相關的證詞。又因其擁有獨立、較強的權限，得出的意見非常受重視。

福知山線脫軌事故發生后，航空、鐵道事故調查委員會在2006年4月25日指定了的4名鐵路事故調查官，隨后又陸續增加了前往事故現場人員的調查名額，并委任東京大學的國際學術界共同研究中心教授就相關領域展開調查。同時，近畿運輸局對該次事故的調查予以支援，兵庫縣尼崎市消防局、神戶市消防局及大阪市消防局、乘客、目擊者也配合提供了相關的情報，這些筆錄在2007年6月向外界公布的事故調查報告書里均有據可查
 

調查就十幾個部分的事實逐一認定，碎石影響、剎車、脫軌等情況引入電腦模擬

在為期2年的調查內，委員會先后就列車乘務員的服務過程、列車運行過程、人員傷亡信息、物品損失、司機狀況、列車長狀況、調度員、乘務員的管理、教育培訓、鐵路設施、車輛自動停車裝置、運行規劃、氣象、緊急防護等十幾個部分進行逐一認定。據報告書披露，針對上述事實認定的調查工作分為8個階段，分別是現場勘察、實車運行試驗、實車剎車試驗、鐵道設施及車輛調查、口述及問卷、列車傾斜時刮蹭碎石飛散試驗、脫軌電腦模擬試驗等。

事故原因認定幾經修改，*終原因來自現場模擬結果

在事故原因調查過程中，起初流傳鐵道路口的小汽車與火車相撞導致脫軌，隨后又有記者發現了軌道上有碎粉痕跡的照片，"軌道放石子"說不脛而走。但航空、鐵道事故調查委員會通過現場模擬試驗，逐一證明上述說法的錯誤。事故原因被認定為列車在伊丹站停車時錯位了70米，延遲1分30秒發車。司機在路上趕時間超速，在經過半徑304米的彎道區域超過70公里每小時的限制，而該區域的自動列車停車裝置(ATC)是較老型號，無法自動減速，*終導致了列車脫軌。
 

散落碎片標注后妥善陳列，車輛壓痕、受損部分拍照，路軌、車體刮蹭附著物進行成份分析

值得注意的是，事故調查委員會對細節十分執著。他們保存了現場列車殘骸，對所有碎片的散落地點進行標注后妥善陳列而不是胡亂堆放。使用大量采樣分析，對脫軌電車刮蹭到的電線桿、路軌進行拍攝，對每個路邊的樁柱、上百個砧石上脫軌后的車輛壓痕進行逐一拍照。在受損車體運走前，調查人員對車體的每個角度受損位置的內部、外側，都進行的拍攝留作分析，甚至對路軌、車體刮蹭附著物也進行了成份分析。在這份長達300多頁的事故分析報告中，以附件形式展示的照片就有100多張。

（本專題參考《西日本鐵道株式會社福知山線塚口站至尼崎站間列車脫軌事故調查報告書RA2007-3-1》）
 

埃舍德高鐵慘劇，列車脫軌至101人死、105傷

1998年6月3日上午10點58分，以時速197公里運行的ICE 884城際快車在經過德國小鎮埃舍德時**，并撞塌一座橋梁的橋墩。橋面坍塌后將其中一節車廂壓成一堆廢墟，并阻隔了后面的車廂，導致后面幾節車廂依次猛 烈撞擊前面的車廂，*后整輛火車被并列壓縮至僅為一節車廂的長度。101名乘客在數分鐘內死去，105人受傷。在此之前，素以快速、**、舒適、豪華著稱 的德國高鐵運行7年來，事故發生率為0。

從與轎車相撞到護軌脫出造成脫軌，事故原因反復排查

國 家地理頻道的紀錄片《重返危機現場，德國高鐵驚魂》詳細描述了埃舍德慘劇的調查過程。事故發生后，調查人員首先排除了工作人員將汽車停在鐵路橋上，導致火車與汽車相撞的謠傳。**車廂刺穿旅客座椅扶手的一截鋼圈成為突破口，他們進而發現兩條鐵軌交會處的一段護軌被拔起，導致** 節車險發生傾斜，后面車廂經過交會處時開始變線，首先**的第三節車廂撞斷了橋支柱，扭頭又擋住了隨后而來的車廂，于是就有了多個車廂橫著堆疊在一起的畫 面。

表面看起來這場意外所包含的要素完全齊備，破損的輪子、松開的交匯點、崩塌的路橋共同造成了德國高鐵史上*大的災難。但在為期三天的救援結束后，調查組顯然 沒有放棄尋找"意外"之外的答案。問題就在于，鋼圈是從哪里脫落的？經過事故現場反復搜尋，鋼圈被認定來自于一號車廂破損的后車輪。在弗勞霍夫研究所進行 的模擬測試顯示，作為德國高鐵的新設計，雙殼式鋼輪容易出現金屬疲勞，這次事故的起點就來自鋼輪脆弱處壓力過大而產生的破損。

斷裂輪轂鋼圈是事故罪魁，德鐵雙殼式鋼輪存在設計隱患

研究人員進而發現，德意志鐵路公司（下簡稱德鐵）慕尼黑維修廠的工程師在進行安檢時并未使用能夠檢測金屬疲勞的復雜儀器， 僅僅仰賴手電筒；這趟列車的車輪此前在三項不同的自動檢測報告中，數據都標示有瑕疵；失事列車的電腦上還有維修報告證明，早在2個月前，車長和其他列車工 作人員就反映承載破損車輪的轉向架有不尋常的噪音和振動，這個問題被提出達8次之多。

再往前回溯，德國高鐵1991年啟用后僅2個月，使用傳統單殼式鋼輪導致列車高速行駛時噪音和振動的問題就十分明顯，特別是在餐車。德鐵當時面臨的解決方 案是大幅修改鐵軌本身、車身重新設計、修正部分懸掛系統或者改造車輪。答案很明顯，大部分人認為修正車輪構造可以節省開支。于是，德鐵將用于慢速鐵路（電 車）上的雙殼式鋼輪安在了高鐵上。根據事故調查報告，1997年德國漢諾威市的一家電車公司曾發現雙殼式鋼輪會出現金屬疲乏造成的裂縫，該公司聯絡了其他 同業，亦將消息告知德鐵，但未引起足夠重視。
 

三被告被控過失**，德鐵賠償金超2500萬歐元

*終，這次事故的三名被告（兩名德鐵工程師和BNN車輪制造公司的一名員工）被控過失**及傷害他人身體。在德國，通常公 司不會被送上刑事法院審訊，只有自然人才會。案件于2003年4月審結，每名工程師被罰款1萬歐元。在專家們尋找事故原因期間，德鐵向每名遇難者家屬賠償 了3萬馬克（約1.9萬美元）。截止2002年1月，該公司共計為事故支付了2500萬歐元的賠償金，這個數字還將繼續增加。

除此以外，德國要求其余59列ICE型列車中止運營，并進行了**檢查。44列ICE2列車的運營雖未受事故影響，但*高時速已降低到160公里。事發后 數星期內，德鐵將所有相類似設計的車輪，用另一種車輪取代。同時還將所有列車的車窗，更換為在緊急時可用錘子擊破的玻璃窗，因為此前的鋁合金車身及防爆破 玻璃窗，給救援人員帶來了極大困難。

經過上述高鐵技術的改進后，近10年來，德國高速列車再也沒有發生過重大的**事故。